(por Rodolfo Ladeira, psiquiatra, CRMMG 40.707)

A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica capaz de induzir não invasivamente correntes elétricas em regiões corticais. Tem um grande potencial, tanto como uma ferramenta diagnóstica como terapêutica, em transtornos neuropsiquiátricos, tais como depressão e esquizofrenia, e neurológicos, como doença de Parkinson, dor crônica e epilepsia.

Introdução

A estimulação magnética transcraniana (EMT) é um método não invasivo, indolor e relativamente simples. A técnica utiliza um aparelho capaz de produzir um campo eletromagnético, o qual é conduzido através de uma bobina. Esse campo eletromagnético ultrapassa o crânio estimulando uma área cortical próxima, por meio da indução de cargas elétricas no parênquima cerebral (indução eletromagnética – lei de Faraday) – algo que lembra o mecanismo dos carregadores de celular sem fios, utilizados nos aparelhos mais modernos, nos quais um campo eletromagnético do carregador gera a eletricidade para carregar o celular. Portanto, os efeitos obtidos com o uso da EMT devem-se ao campo elétrico gerado por ela e que leva à despolarização dos neurônios. Em outras palavras: a EMT é uma estimulação elétrica sem eletrodos.

Há várias técnicas de EMT aplicadas para diferentes objetivos, tanto diagnósticos quanto terapêuticos. A EMT repetitiva (EMTr), refere-se à aplicação de estímulos magnéticos a intervalos regulares. Ela é capaz de bloquear (inibir) ou facilitar (ativar) estruturas corticais, na dependência da área aplicada e da intensidade utilizada, e pode ser empregada no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos, como depressão e esquizofrenia, e neurológicos, como doença de Parkinson, dor crônica e epilepsia.

Fundamentos

O aparelho de EMT possui uma parte móvel, que contém uma bobina, que é posicionada próximo à cabeça do paciente para gerar um campo eletromagnético (Figura 1A). A variação da intensidade desse campo magnético gera, por sua vez, uma contracorrente elétrica paralela, a qual pode atingir o parênquima cerebral a uma profundidade de 1,5 a 3,0 cm. A alta resistência elétrica do couro cabeludo e do osso do crânio, protegem de desconfortos na região do procedimento.

A área estimulada depende de vários fatores como a intensidade e a variação em relação ao tempo do campo magnético, tipo de bobina e posicionamento no couro cabeludo. A bobina circular dotada de menor precisão estimula uma área maior, enquanto as bobinas coplanares, em formato de oito ou comumente chamadas de borboleta, são mais precisas, atuam de forma mais focal no encéfalo, sendo mais comumente utilizadas, principalmente no uso terapêutico. Outras bobinas como a H em forma de podem aumentar a profundidade da estimulação. A representação dos componentes do equipamento de TMS e dos tipos de bobinas encontra-se na Figura 1.

A intensidade do estímulo e a orientação adequada da bobina podem gerar despolarização neuronal e potenciais excitatórios e inibitórios neuronais pós-sinápticos. Isso induz a períodos refratários de atividade, o que impede o ritmo oscilatório e o padrão de distribuição da rede neural normais.

Além do efeito focal (localizado) já comprovado, vários estudos demonstraram que, sob certas condições, a EMT pode também ter efeitos a distância mediados pela ligação entre regiões de um mesmo circuito cerebral.

Existem várias técnicas de EMT: pulsos únicos ou repetitivos. A EMT com pulso único (EMT-p) e a EMT com pares de pulso (EMT-pp) são utilizados predominantemente para diagnóstico. Já outro método que vem assumindo cada vez maior importância no cenário terapêutico é a EMT repetitiva (EMT-r). Nessa, são emitidos vários pulsos seguidamente de acordo com a frequência determinada: 1 – baixa frequência (≤ 1 Hz), que leva à diminuição da excitabilidade neuronal e resulta em inibição da atividade cortical; 2 – alta frequência (> 1 Hz, podendo chegar a 60 Hz), que assumiria um efeito oposto, levando ao aumento da excitabilidade neuronal e consequente estimulação da atividade cortical. Outras modalidades de EMTr existem, no entanto, ainda não são aplicadas comumente.

Aplicações terapêuticas

Segundo o Food and Drugs Administration (FDA –1994), a EMT-p apresenta um insignificante risco aos pacientes submetidos à técnica, entretanto a EMTr só foi aprovada em 2007. No Brasil, desde março de 2006, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) liberou o uso da EMTr, saindo esse procedimento da prática experimental para uso clínico ambulatorial. Já o Conselho Federal de Medicina autorizou, no primeiro semestre de 2012, o uso clínico da EMT apenas para tratamento de depressão e de alucinações auditivas (CFM). Entretanto, a utilidade terapêutica da EMT foi considerada para outros transtornos neuropsiquiátricos, tais como mania aguda, transtornos bipolares, pânico, obsessões/compulsões, esquizofrenia, catatonia, estresse pós-traumático ou drogadição, e para doenças neurológicas como doença de Parkinson, distonia, tiques, gagueira, zumbido, espasticidade, ou epilepsia, reabilitação de afasia ou da função da mão após AVC e dor crônica. No entanto, essas afecções têm uma base fisiopatológica muito heterogênea e parece improvável que essa técnica seja eficaz para todas elas.

Depressão

Atualmente, a depressão é o principal foco de uso clínico da EMT. Estudos sugerem que a provável causa da depressão é uma hipoatividade do córtex pré-frontal (CPF) esquerdo. Dessa maneira, o uso da EMTr de alta frequência na região do córtex pré frontal esquerdo (ou da EMTr de baixa frequência no córtex pré frontal direito) balancearia a atividade das duas áreas e, portanto, acarretaria uma melhora clínica. Como a EMTr permite, de maneira não invasiva e indolor, a neuromodulação focal da atividade cortical, diversos estudos mostraram que a EMTr pode melhorar a depressão em pacientes resistentes às drogas antidepressivas, com poucos e leves efeitos colaterais. A EMTr pode normalizar a atividade do córtex pré frontal e, dessa forma, melhorar a depressão.Todavia, esse mecanismo de ação ainda não está claro e requer mais estudos para sua elucidação.

Dor crônica

A dor crônica (DC) corresponde a uma dor refratária ao tratamento convencional e persistente por mais de seis meses, a qual pode ser classificada de acordo com sua origem como neuropática, não neuropática (ou somática), psicogênica ou sem causa estabelecida. As técnicas de neuromodulação estão se desenvolvendo para promover mudança no padrão cortical desses pacientes e retorno da ativação normal de centros de processamento da dor.

O tratamento da DC por meio da EMTr é eficaz segundo vários estudos, principalmente no caso da dor neuropática. Nesse caso, a estimulação baseia-se no uso da EMTr em alta frequência (≥ 5 Hz) sobre o córtex motor contralateral à dor, respeitando a somatotopia cortical. A eficácia do tratamento é significativa, ocorrendo efeito analgésico maior que 30% em 46%-62% dos pacientes.

Já o tratamento da dor crônica não neuropática ainda é controverso, necessitando de mais estudos na área. Contudo, uma eficácia provável foi relatada no tratamento da fibromialgia, ainda que haja grande heterogeneidade nos resultados e parâmetros utilizados.

Tinnitus (Zumbido)

A EMTr pode ser usada no tratamento do tinnitus subjetivo corroborando sua desativação. O mecanismo que origina o tinnitus pode ser uma lesão coclear aguda (por exemplo: infecção e ototoxicidade) ou crônica (por exemplo: presbiacusia, traumatismo sonoro crônico), responsáveis por mudanças centrais como a desaferentação auditiva, resultando em plasticidade neuronal cortical e subcortical. A percepção subjetiva dessas mudanças ocorreria na forma de um zumbido. Sendo assim, o objetivo da EMTr seria modular a atividade do córtex auditivo como forma de eliminar/reduzir o tinnitus. A maior parte dos ensaios clínicos utiliza a EMr de baixa frequência aplicada sob o córtex temporoparietal esquerdo, como forma de solucionar a disfunção neuronal relacionada à hiperatividade dessa área. Contudo, apesar da sua provável eficácia superior ao placebo, ainda há incertezas, com grande variabilidade de resposta entre os pacientes, possivelmente relacionada ao tempo de evolução do tinnitus, causa e lateralidade. Portanto, ainda são necessárias mais investigações para otimizar o resultado desse método em pacientes com tinnitus.

Esquizofrenia

A aplicabilidade da EMT na esquizofrenia possui eficácia comprovada no tratamento de alucinações auditivas resistentes, que costumam ocorrer por causa da ativação de áreas relacionadas à percepção da fala.

Portanto, a EMTr deve ser de baixa frequência, aplicada sobre o córtex temporoparietal como forma de reduzir a excitabilidade dessa área. O futuro dos estudos de EMTr na esquizofrenia talvez esteja na realização de aplicações de EMTr estereotáxicas, após mapeamento específico de regiões hiper e hipoativas, com a finalidade de inibir e/ou estimular áreas de forma mais individualizada. Porém, deve ser considerado também que uma das limitações que existe na avaliação da relação entre sintomas e alterações estruturais é a natureza transitória da maioria dos sintomas, especialmente das alucinações.

Segurança e efeitos adversos

Existem riscos potenciais da EMT devidos à despolarização neuronal, à alteração da excitabilidade das redes corticais e aos efeitos diretos eletromagnéticos do equipamento. Devem-se distinguir pelo menos três tipos de efeitos adversos relacionados temporalmente à EMT. Os primeiros são imediatos ou em curto prazo. O segundo grupo está relacionado com o campo, à doença (tratamento medicamentoso neurológico ou psiquiátrico subjacente) ou com a fisiologia (crianças, mulheres grávidas e muito idosos). O terceiro é o risco em longo prazo associado à exposição crônica à radiação eletromagnética da EMT e diz respeito principalmente aos profissionais envolvidos na aplicação da EMT.

O efeito secundário mais grave da EMT-r é o de crise epiléptica no momento do tratamento, que pode surgir por ativação excessiva de células piramidais, propagação de excitação para os neurônios vizinhos e/ou redução dos mecanismos de inibição.

No entanto, parece que esse risco de crises em pacientes submetidos à EMT-r é pequeno. De qualquer maneira, pacientes de maior risco (uso de medicamentos que possam favorecer convulsões e/ou presença de lesões cerebrais com histórico de convulsões/ epilepsia) com indicação de realização da EMT-r necessitam de uma análise individual, em que se deve avaliar o risco-benefício do procedimento.

As síncopes (desmaios) também ocorrem raramente em vigência da EMT, sendo mais frequentes e de menor gravidade quando comparadas às crises epilépticas. Costumam

estar relacionadas à ansiedade e ao desconforto físico, de forma semelhante ao que ocorre com outros procedimentos não invasivos ou minimamente invasivos.

Assim, a EMT é considerada segura. Entre outros efeitos adversos relacionados à EMT de ocorrência menos expressiva estão a cefaleia (dor de cabeça), geralmente de curta duração e com melhora espontânea, o desconforto no local do estímulo, pequenas alterações cognitivas (memória e raciocínio) e sintomas psiquiátricos, como a indução de mania, por exemplo.

É possível concluir que a EMT é uma técnica de neuromodulação não invasiva com largo limite de segurança, desde que sejam respeitados os limites preconizados nos consensos e protocolos de segurança.

Resumo dos efeitos adversos mais comumente encontrados durante o uso da estimulação magnética transcraniana

Emtr de baixa frequência

Possível: Dor de cabeça, dor local, dor cervical, dor de dente, parestesia (transitórios), alterações transitórias na audição; Indução de correntes em circuitos elétricos de artefatos elétricos (como marcapassos, estimuladores cerebrais, implantes cocleares etc.).

Raro: Indução de Crise Epiléptica, Indução de hipomania. 

Geralmente negligenciadas: Alterações transitórias da cognição.

Emtr de alta frequência

Ocasionais: Aquecimento pela bobina no couro cabeludo; Mudanças no nível sérico de hormônios, como TSH e LH (transitórios).

Possível: Indução de Crise Epiléptica; Indução de hipomania (na estimulação do lobo pré frontal esquerdo), Dor de cabeça, dor local, dor cervical, dor de dente, parestesia (transitórios), alterações transitórias na audição; Indução de correntes em circuitos elétricos de artefatos elétricos (como marcapassos, estimuladores cerebrais, implantes cocleares etc.).

Geralmente negligenciadas: Alterações transitórias da cognição.

Fonte: Muller VT e cols. O que é estimulação magnética transcraniana? Rev Bras Neurol. 2013; 49(1):20-31. Disponível em http://files.bvs.br/upload/S/0101-8469/2013/v49n1/a3589.pdf

Mais informações sobre o tema:

Acesse: https://pebmed.com.br/beneficios-da-estimulacao-magnetica-transcraniana-para-comorbidades-neurologicas-e-psiquiatricas/